1.4. банковские реквизиты _____________________________________________;

1.5. адрес электронной почты (при наличии) _____________________________;

1.6. фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и номер телефона лица для контактов ______________________________________________.

2. Сведения о мероприятии:

2.1. наименование государственной программы _ Государственная программа о социальной защите и содействия занятости___________________________________;

2.2. наименование подпрограммы* Подпрограмма 5 «Социальная интеграция_инвалидов и пожилых людей____________________________________;

2.3. название мероприятия ____________________________________________.

3. Участник конкурса заявляет, что:

3.1. арест на имущество ______________________________________________;

(наложен либо не наложен)

3.2. в процессе ликвидации ___________________________________________;

(находится либо не находится)

3.3. судом решение о банкротстве с ликвидацией (прекращением деятельности) должника _______________________________________________________________;

(принято либо не принято)

3.4. в процессе реорганизации (за исключением юридических лиц, реорганизуемых путем присоединения к ним других юридических лиц) __________;

(находится либо не находится)

3.5. в список поставщиков (подрядчиков, исполнителей), временно не допускаемых к участию в процедурах государственных закупок_________________;

(включен либо не включен)

3.6. в соответствии с Указом Президента Республики Беларусь от 23 октября 2012 г. № 488 «О некоторых мерах по предупреждению незаконной минимизации сумм налоговых обязательств» в реестр коммерческих организаций и индивидуальных предпринимателей с повышенным риском совершения правонарушений в экономической сфере _____________________________________.

(включен либо не включен)

4. Предлагаемые условия выполнения мероприятия (части мероприятия):

4.1. объем выполнения мероприятия (части мероприятия) __________________;

4.2. сроки начала и завершения выполнения мероприятия (части мероприятия) ________________________________________________________________________;

4.3. сроки начала и завершения реализации отдельных этапов выполнения мероприятия (если в извещении о проведении конкурса указана информация о возможности выполнения мероприятия отдельными этапами)___________________;

4.4. ожидаемые результаты от выполнения мероприятия (части мероприятия) ________________________________________________________________________;

4.5. иные условия выполнения мероприятия (части мероприятия), предлагаемые участником _____________________________________________________________.

5. Объем финансирования мероприятия (части мероприятия) _______________.

6. Источник финансирования мероприятия (части мероприятия) _____________.

7. Показатели деятельности, направленной на достижение целевых показателей (название показателя) _____________________________________________________.

8. Перечень документов (копий документов), прилагаемых к настоящему заявлению ________________________________________________________________________

(указывается название документа (копии документа) и количество листов каждого документа)

Достоверность информации и сведений, содержащихся в конкурсном предложении, гарантирую.

_________________

(дата)

______________________________

* Подпункт включается в заявление, если такие сведения включены в извещение о проведении конкурса.